【专家在身边】咳嗽发热，“小感冒”一个月不见好转！小心这3种肺炎

“咳咳咳......医生，我感冒发烧一个月了，怎么越治越厉害呢？” 近日，骨瘦如柴的黄大叔（化名）走进了杭州市第一人民医院呼吸内科副主任叶健的诊室。因为不断咳嗽，他佝偻着腰，身体弯得像一只“大虾”......

咳嗽、发热、气促......

接受治疗后，“感冒”却不见好转？

黄大叔今年61岁。他说，半个月前自己就突然开始咳嗽。本想着是因为冬天天气寒冷着凉了，所以他和家人都认为小小的“感冒”吃点感冒药和止咳药物很快就会好转。 可谁知，不但咳嗽没好转，他还出现了气促和发热。到当地医院呼吸内科检查后，胸部CT结果提示“肺内多发肺炎”，医生给予了常规的抗感染治疗。一段时间后，症状并未缓解，更让人焦虑的是，黄大叔还出现了肾功能不全。最终经朋友介绍，家人带着黄大叔赶到杭州市第一人民医院。

在黄大叔的诉说中，有这样一段诊断经历引起了叶健的关注。 原来，3个多月前，黄大叔曾被诊断患有混合性结缔组织病。当地医院风湿免疫科给予口服糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，病情控制得还算稳定。 黄大叔的肺部感染到底是结缔组织疾病进展引起还是特殊病原菌感染导致？下一步该如何明确诊断？又该如何治疗？叶健陷入了沉思。

“真凶”究竟是谁？

“老年人体质较弱，且常伴有慢性基础疾病，因此，对于老年肺部感染的患者，应尽快明确感染的致病菌，防止滥用抗生素。”叶健介绍，“因此，我们必须‘揪’出导致黄大叔肺部感染的‘真凶’，而不是频繁更换抗感染药物。”

针对病情，叶健为黄大叔制定了“超声支气管镜精准检查+宏基因组测序”的治疗方案。

在无痛支气管镜的帮助下，叶健对黄大叔的气道进行了仔细的检查后发现：左上叶前段开口见小片黏膜溃疡，同时使用超声径向支气管镜在左下叶背段上亚段探及低回声病灶。除了常规做培养和病理以外，还采用“鸡尾酒方式”的组织和肺泡灌洗液混合液的宏基因组测序（mNGS）。

很快，叶健收到了组织培养和mNGS结果反馈：烟曲霉菌和皮疽诺卡菌感染。根据“揪”出的致病菌，结合黄大叔的肾功能不全症状，针对性使用利奈唑胺联合多西环素加上口服伏立康唑，并在药理实验室的帮助下定时监测伏立康唑血药浓度。

在针对性的治疗后，黄大叔的症状明显得到了控制，体温和肾功能逐渐恢复正常，胸部CT也显示上下肺的病灶都明显吸收缓解。出院前，叶健还联系了风湿免疫科组织了多学科讨论，对黄大叔的结缔组织疾病药物剂量进行适当调整，避免病情复发，并嘱随访。

疑难肺炎更易变重症，

及时诊断是关键！

“及时明确致病菌是有效治疗肺部感染的基础，也是制定预防策略的依据。”

叶健介绍，常规痰培养的阳性率低、周期长，而且一般的培养基无法得出支原体、衣原体、军团菌、立克支体、病毒等阳性结果。而宏基因组测序直接从临床样本中提取全部微生物的DNA，利用基因组学的研究策略研究环境样品所包含的全部微生物的遗传组成及其群落功能，报告时间可以缩短到2~3天，适宜疑难肺部感染疾病的诊断。

那么，哪些患者适合做宏基因组测序检测呢？

“简而言之，符合‘难’‘重’‘特’三个特点的肺炎，就应该尽快送标本进行检测，尤其是通过支气管镜下获取病变组织和灌洗液。”叶健介绍。

疑“难”

即不明原因感染诊断，病因排查。

危“重”

即重症肺炎，脑膜炎，脓毒症等。

“特”殊

即免疫低下人群，如移植患者，肿瘤患者等。

专

家

介

绍

叶健，杭州市第一人民医院呼吸科副主任，主任医师，副教授，硕士生导师。杭州市“131”高层次人才，中国医师协会介入医师分会超声介入专委会，胸部介入学组常委，浙江省医师协会呼吸医师分会委员，浙江省医学会呼吸系病分会呼吸感染诊治联盟常委，浙江省医学会呼吸系病分会呼吸内镜联盟常委，浙江省中西医结合学会呼吸分会青委会副主任委员，杭州市医学会呼吸病学分会常委。

门诊时间：

名医门诊，周一下午 ；专家门诊，周二下午。

供稿 /杭州市第一人民医院

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