精细化管理，筑牢“慢病防线”
本报记者刘 千
随着经济水平的提高，慢性病正成为威胁人们健康的“头号杀手”。目前，台州市登记的高血压患者就达50.11万例、糖尿病患者11.62万例、重性精神疾病患者1.17万例。这三种慢病的基本特点是，病程长，反复发作，一旦得病几乎需终生治疗。早期发现，早期干预，早期治疗，可防止病情加重和并发症的发生，提高慢病患者生活质量，也大大节约有限的医疗资源。
从2011年起，台州市在省内率先开展（高血压、糖尿病、重性精神疾病）“三病”的规范化管理工作，对慢性病患者实行国家基本药物范围内药品的免费配送，使慢性病发现率逐步提高，发病率、致残率和死亡率得到控制。截至今年7月底，台州市已有7个县（市、区）实施“三病”基本药物免费配送政策。
精耕细作，管理慢病
9月28日，记者在三门县亭旁镇邵家卫生服务站门口，遇到了邵家马村村民王巧燕。王巧燕的婆婆长期患有高血压，她每隔半个月就要帮婆婆到卫生站领免费药。“家里条件不好，婆婆以前都不吃药，也不舍得，病情时好时坏，后来政府免费发药，她就按医生要求吃药，他们还定期上门检查，病情稳定住了，这些全靠政府。”
责任医生杨临婷，承担着亭旁镇两个村千余人的健康管理。她和协管护士、妇保医生等组成了责任医生团队，负责200多位慢病患者的免费药发放和随访。“我一个月要进村4次，给村民们量血压，督促他们吃药。”
据了解，台州市从2011年4月在三门县开始试点“三大慢病”免费药配送工作，且形成了完善的随访管理服务体系。截至目前，三门县近3.8万名高血压等慢病患者直接成为受益者，慢性病控制率从原先的30%提升到了68.8%。
高血压病因复杂，病情因人因时而异，治疗高血压的药物也众多，结合自身病情用药才能更好地控制血压。三门县、玉环县均专门组织高血压防治专家成员深入基层，对一些血压控制效果较差的高血压患者制定个体化治疗方案。
此外，玉环县还建立了社区分级随访督促机制，责任医生根据病人管理级别不同实时分级随访，其中较严重的Ⅰ级患者，要半个月随访一次，及时掌握病情变化。
通过综合社区干预与规范化管理，玉环县高血压病人服药率从基线调查时的11.6%提高到75.0%，血压控制率从20.6%上升到64.0%，高危病人从基线调查时的63.3%下降至19.2%。2011年11月，玉环县被中国高血压联盟授予全国唯一的“中国高血压防治最佳城市奖”。
慢病防治，任重道远
在开展“三病”患者调查筛选时，三门县就曾遇到过“摸清家底难”、对患者“该管不管”或“管而不当”的瓶颈。
“三门外出人口数量很大，筛查起来困难重重。”三门县卫生局副局长吴贤远告诉记者，为收集“三病”信息，责任医生团队采取过多项措施，但遗漏的病人很多。
“后来，我们摸索出了一套将入户筛查与查后管理同步进行，即筛查前先将全县划定责任区，每个责任医师团队负责2000人至3000人责任区域，避免以往查与管分离。”吴贤远说，为摸清家底，三门县的责任医生筛查团队，硬是从乡里的留守人员处收集信息，逐一与外出人员接头。
在实行基本药物免费配送政策后，由于财政力量有限，配送的药品大多是低档药品，种类不多，无法满足慢病患者治疗需求，造成部分患者不愿服用免费药，依然自费购药。
市卫生局局长周春梅告诉记者，接下来，市卫生系统将增加配送药物品种，提高药品档次，吸引原先不想服药的人服药，推广黄岩北洋“糖友之家”经验，完善乡镇卫生院Ⅱ型糖尿病和重性精神病防治专科医生管理、患者自我管理模式，此外还开展社区管理等级评定，落实重性精神疾病双向转诊等工作。
