衢州市劳动保障网中国人寿“合作”浙江样本：减少社保骗费

引入商业保险公司的优势还在其专业性上，尤其在理赔查勘上。比如，龙游县工伤保险基金连年亏损、收不抵支，2013年初龙游社保局以购买第三方服务方式，委托国寿经办全县职工工伤保险具体业务。运行3年来，首年即实现工伤保险基金扭亏结余，此后年结余率均在10%左右。

当然，居民也从中得到实惠。衢州市金融办主任陈国华介绍说，2015年衢州市保费增长16.6%，比2010年提高6个百分点，衢州市与中国人寿开展的合作项目达16个，参保人数累计245万人次，建立城乡居民的大病保险制度后，城乡居民基本医疗保险的报销比例在基本医保基础上提高10-20个百分点，综合报销率达到80%以上。

丽水大病保险是浙江省第一个“以市为单位”的大病保险制度，通过公开招投标，目前由国寿丽水分公司中标承办，合同期限为三年。根据中标结果，2014年全年丽水的大病保险费为2045.9万元，服务成本为102.3万元（按中标价的5%计算）。

中国人寿浙江省分公司副总经理张忠平对21世纪经济报道记者表示，普惠金融概念中普惠保险也是很重要的部分，很多农民没有保险，商业保险可以补充社会保障的不足。

6月2日，丽水市副市长林亮对21世纪经济报道最保险记者表示，丽水是全国首个农村金融试验区，丽水大病保险项目是全省合作的亮点之一。

按照协议，当实际赔付金额偏离中标价时，双方根据“保本微利、风险可控”原则对差额部分清算。即：在一个年度内，差额部分在中标价±5%（含）以内的，由保险公司全额承担（或享受）；差额部分在中标价±5-±15%（含）以内的，双方各自承担（或享受）50%；差额在15%以上的，由大病保险基金（从医保统筹基金列支）全额承担（或享受）。

郡县治则天下安。

与此同时，保险业还是沟通长期储蓄和长期投资的天然桥梁，与银行等金融中介相比，其在引导养老医疗等长期资金用于地方基础建设的长期投资上，有独特优势。

衢江区开展城乡居民补充保障合作试点以来，首年参保人数10.6万人，参保率达44%。

合作是由主导的社会保险经办机构在实施公共社会保险工作中，引入商业保险公司等社会资源力量参与和协作的经办模式。近年来，国务院和浙江省先后出台了加快保险业发展的相关政策，提出运用市场机制和手段改进社会管理和公共服务，合作可在新形势下拓展保险参与社会管理的空间。

承保方案统一为：国寿农村小额团体意外保险+国寿农村小额团体定期寿险+国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保费每人每年40元，保额为意外死亡2万元、意外残疾1.8万元、意外门诊医疗1000元、疾病死亡2000元。以家庭为投保单元，以村为单位统一收费承保。

国寿浙江省分公司下辖11家地市分公司，73家县区支公司，97个营业部和241个营销服务部，2015年末长期险客户235万人。2015年共办理各类赔案120万件，赔付支出金额70亿元，同比增62.3%。

龙游工伤保险首年即扭亏为盈

6月1日，中国人寿浙江省分公司总经理赵鹏在接受21世纪经济报道最保险记者采访时表示，“国寿在浙江各类投资超过一千亿，充分发挥了保险资金长期投资的独特优势，为稳增长服务。”

截至今年4月底，国寿浙江省分公司完成开门红，1-4月实现含集团业务保费收入150亿元，同比增长32.6%，人力规模突破6万人，国寿浙江总保费占当地市场份额比例高达29.2%。

此外，很难杜绝骗取社保基金现象。参保人员多为农村居民，分布很广，在审核监管上工作力量不足，特别在发生交通事故和工伤等存在第三方责任案件时，难以杜绝骗取社保基金的违法行为。

双方合作后，每年可节省行政成本176万元。同时，14万余名居民不出村即可以办理参保缴费，6万余名老年居民不出乡即可以领取养老金，未来国寿还将逐步推出、预约、个性化和上门等服务项目。

丽水农村居民保险保障目前主要依靠城乡居民基本医疗保险和城乡居民社会养老保险两项基本保险保障，及政策性农业保险和农房保险保障，缺乏意外保障。

行政成本居高不下。举例来说，衢江区社会保险制度的推行覆盖涉及区、乡、村平台，仅275个村（社区）社保，按一人万元左右经费计算，每年需投入200万元以上，要通过直接提供公共服务的方式来落实社保政策难度很大。

丽水全面推广农村小额保险

作为中国最大的保险公司之一，中国人寿在县域及以下一直都具有传统优势。6月初，21世纪经济报道最保险记者实地走访了浙江衢州市和丽水市下辖的县和区，调查中发现，合作不仅帮助地方完善保障体系和社会管理等，还对支持当地经济发展起到一定作用。

中国人寿衢州分公司总经理叶勤俭介绍，2010年国寿衢州分公司与衢江区劳动保障局签署合作协议，创建城乡居民保险养老服务“衢江模式”，已运营6年。

为何要合作？衢江区社保局局长郑连光表示，主要是社保局经办能力无法匹配日益增长的业务需要。以衢江为例，全区41万居民如果按每人只享受一项社会保险制度计算，区社保经办系统相对应的参保人次人均负荷比为1：12581。日益增长的需求给社会保险经办机构带来经办压力和，也对运行投入提出更高要求。

中国人寿丽水分公司负责人介绍，2013年至2016年，国寿丽水分公司共实现农村小额保险保费收入2570.9万元，累计参保人数72.22万人，处理理赔案件8338件，已支出赔款1689.03万元，因部分保险合同未到期，预计总体赔付率在95%-110%。

其中，商业保险公司主要经办各项具体业务，部门着重把握参保缴费及待遇发放审核等关键业务环节并负责指导和管理等。

从丽水大病保险的实际运行数据来看，2014年国寿盈利204.6万元，2015年则亏损174万元，盈亏风险可控。

具体模式为：以购买服务的方式，双方统一制定各项制度，共同负责全区居民养老保险的管理和服务，打造区、乡镇（街道）和村（社区）服务平台。

作为浙江省内率先开展合作的地区，衢州市衢江区自2008年起已和国寿合作探索欠发达地区通过合作提升养老、医疗等基本公共服务水平、完善社保体系的新途径。

为实现扭亏为盈，国寿采用录音、拍照、摄像等手段留存第一手资料，对存有疑点案件重点排查，到企业、邻里、医疗机构明察暗访，防止虚假报案、冒名顶替等行为。2013年以来，国寿现场勘查工伤案件1678件，经调查排除拒付104件，涉及金额370余万元。同时，拒付非工伤范围内不合理医疗费用420余万元。

大病保障对象为丽水市城乡居民基本医疗保险的参保人员、未享受公务员医疗补助的城镇职工基本医疗保险参保人员。2016年1月1日起，丽水市提高大病保险保障水平，其个人累计负担超过2万元部分，大病保险基金支付比例由原50%提至55%，年度最高支付限额由原10万提到20万。

针对这个空白，国寿丽水分公司在2013年开始农村小额保险试点，2014年初在全丽水推广。丽水市办公室将农村小额保险作为深化扶贫工作的保险产品之一。丽水大部分县（市）明确了由财政出资，为低收入户、重度残疾人及五保户等购买农村小额保险。

丽水地处浙西南山区，下辖9个县（市、区），9县（市、区）均为“老根据地县”，2015年末全市农村户籍人口182万人，占总人口数的68.3%。