手术到底该不该做“微创”？微创手术是万能的吗？

现在好像只要说做手术，所有人第一反应就是：

“大夫这个手术可以做微创吗？”

“您觉得什么是微创？”

“就是不开刀，打孔做手术，术后恢复快，就只切一小块肺那种。”

“那我觉得，我们应该好好聊聊，什么是微创了。”

手术固然本身就是一种创伤， 无论是打孔还是开刀，都要在人体上留下一道印记，这是毋庸置疑的。但是现代人无论是对生命长度还是生命质量的要求都到了历史上从未有过的高度。所以我们所说的微创，一般包括两个方面。

一个是少切一点，一个是刀口小一点。这是两种完全不同类型的微创，前者我们认为是微创的更本质的理念，更像我们所说的“里子”，而后者往往是一种病人和家属可以亲眼看见的表现，更类似于“面子”。

“里子”型微创的发展

微创终究也是一种创伤，那么能不能做微创，或者能做成怎样的微创，都是基于一个最基本的理念： 肿瘤外科的原则是要最大程度上地根治肿瘤，以及最大程度上地保留正常组织。

人们会研究，能不能少切一部分肺，既然人每一侧都有两到三个肺叶，那么我只切除肿瘤所在的那个肺叶行不行呢？于是乎后面的医生和学者开始研究肺叶切除术能否替代全肺切除术，而最终结果证实，大部分情况下，肺叶切除已经是足够的了。因此大部分病人因为保留了大量的肺组织，生活质量得到了明显的改善，术后可以像正常人一样跑步、游泳、爬山。

又比如说，原先胃癌治疗的金标准是全胃切除术，但是随着胃镜的普及，早期肿瘤的发现增多，越来越多最早期胃癌的治疗开始被人所关注，而用超声胃镜确诊的早期胃癌，根本就不需要开刀做手术，只需要在内镜下做黏膜下的切除即可。 但是要知道，并不是所有分期的都适合，一定要最早期才有条件做。

所以通过这两个例子我们可以看到，微创的确是一门正在进步的理念，那么进步的依据是什么呢？是证据！ 当你想降低创伤的时候，你总需要和原有的金标准进行对比，如果只是创伤减少，但是生存率完全一样，那么才能说明这项技术是可行的。最不可靠的是我们的猜想，你自己觉得切多少范围可以更好是站不住脚的。

就是在这样多切一点-少切一点-多切一点的拉锯战当中，研究逐渐从争议达成了和解。人们逐渐发现了最少的切除范围，当然也给出了更严格的条件。 因此手术的“里子”该不该微创是由疾病的类型和病期的程度决定的，医生是最了解这一切的人，他要根据你具体的情况来判断，你到底是不是适合做微创。

要“面子”，也要适可而止

伤口只是我们到达手术区域的一扇大门，它本身对于手术是不应该存在任何影响的。但是伤口开多大，也为了我们具体要做什么，以及工作的难度有多大决定的。相当于我们要拿书包里的钥匙，我们打开足够手伸进去的口就可以了，但是如果书包里有各种各样的钥匙，你想找到你要的那一把，就要花上一段时间，但是如果你着急要拿到钥匙，你肯定会把拉链再多拉开一点。

手术也是一样，就好像吃饭一样，你用筷子吃也好，用手抓着吃也好，你不会因为方式的不同而改变你的饭量。

更小的切口可以一定程度上进一步降低术后的疼痛，促进患者术后早期下地活动，减少术后并发症等一系列的好处。但是同时对于大夫的技术也提出了新的挑战。当然，中国人在手术方面一直有着天赋，同时有着比外国医生几十倍的手术量进行训练，因此中国医生的技术绝对是可圈可点的。

尽管肺组织有一定的伸缩能力，但是肿瘤一般是比较坚韧的，有的时候可不是这么容易从切口当中“分娩”出来。如果一旦非常用力，甚至会出现“胎儿”四分五裂的结果，而病理科医生很难从这样挤压的病变当中判断肿瘤的具体分期。

所以，伤口再小，也最终有个底线，要让瘤子能“顺产”出来。

微创手术，快速康复

首先对于外科医生来说，对于某些位置很深的手术， 利用腔镜的延长手臂和眼睛的作用可以更好地进行操作，如果是传统的手术，在这些犄角旮旯清扫起来会十分别扭。

同时腔镜还自带放大效应，可以把视野放到很大，一点点细微的结构都可以看得十分清楚。在腔镜的视野下能看到汹涌澎湃的出血，其实在普通肉眼下就像涓涓细流一样。

作为外科医生，你此时好像不是在做手术，而是作为一个微型的鱼儿游荡在患者胸腔的汪洋大海当中，漂浮着的都是珊瑚礁和海藻，你的目标是把珊瑚礁完整地分离出来，于是你利用锋利的牙齿逐渐在根部啃食着，逐渐把缠绕在珊瑚礁上的海藻咬断，把它整体带走。

对于患者来说，好处自然相对更多，当然也是要选择合适的参照对象。和传统的大切口相比，腔镜操作可以将术后疼痛减轻，同时最主要的是，因为切口的减小，以及可以前移，所以可以避开我们人体的背阔肌进入胸腔，这个时候减少一块巨大肌群的损伤， 这样不仅减轻疼痛，同时也可以使患者在术后恢复之后，不会因为肌肉损伤而出现活动受限，对于年轻人来说，他们依然可以打球，游泳而不会受到任何影响。

另外因为疼痛的减轻，病人活动的意愿，而这对于降低术后住院日，控制住院费用都是十分有效的手段。

微创手术也不是万能的

无法第一时间处理大出血

因为我们在传统手术当中处理大出血的时候，需要两个人通力协作，才可能比较顺利地通过按压、阻断、缝合进行止血。 腔镜的操作无论再怎么熟练，也终究不如四只手来得便捷。

另外因为镜子是我们胸腔视野的唯一一个窗口，因此 当出血量大的时候，很容易喷到镜子上，也就不能清晰地看到需要操作的部位，什么也做不了。因此我们在腔镜一旦遇到大出血的时候，会首先选择扩大切口，而且这时候的开刀不像平时那样慢条斯理地，尽量保持肌肉的完整性。这个时候大刀一划，你没有时间去小心处理每一处皮下出血点，你就是需要在最短的时间内把全部的皮肤和肌肉打开，而且开口一定要充分大，充分地把视野暴露好。 因此腔镜在紧急转开刀的时候，损伤是要大于传统手术的。

怎么方便怎么来，牺牲手术原则

另外一点，是 腔镜手术会改变一些正确的手术顺序，违背一些基本的手术原则。例如：肺手术断血管的时候，是先断动脉，还是先断静脉？

我们想象一个，肿瘤是一个巨大的老鼠窝，你如果想把这个老鼠窝一锅端了，而这个老鼠窝有一条入口，一条出口。下面你准备怎么做？

很好，我们都知道，应该先把出口堵死，然后看着老鼠们一个劲地在出口那边猴急地乱窜着，您踏踏实实地把入口处也栓紧，这样就把这个老鼠窝一起端走，在外面再做处理。

而如果反过来呢？你先堵住了入口，老鼠们发现自己家有人乱动，就赶紧一窝蜂地从出口跑掉了，尽管跑掉的老鼠总是有限，但是他们哪怕逃跑了一公一母，坚强地在外面存活下来，就依然有可能会在一个新的环境组建家庭，又成了一窝老鼠。

肿瘤和老鼠窝是一模一样的，你在捅“老鼠窝”之前必须要保证他们已经无路可逃。当然，这只是我们对肿瘤的一种理解，更多还是我们的一种猜想。但是我们可以用科学去证明这种猜想。

那么这一切和我们说的做不做微创有什么关系呢？因为有的时候腔镜也存在一些局限性，例如缺乏必要的暴露。腔镜最方便的就是先看到什么就断什么，然后逐层进入。 如果你让腔镜也像传统手术一样注意血管结扎的手术顺序，那么它做起来会非常别扭。

什么时候应该选择性微创手术？

微创手术什么时候应该进行？无非两种情况，一种是你要求做微创，一种是大夫要求你做微创。

其实最简单的，就是听医生的。但医生需要有一个环节，要讲给你，为什么你适合做微创，或者为什么你不适合做微创。

“里子”型的微创，能做当然要做

首先我们说的是“里子”的微创，这是最核心的部分，这对于你未来的生活质量影响最大，而远非伤口大小可以相比。 如果切除一点点肺组织就能解决的问题，能不做全肺切除术尽量不要。

有的时候劝病人多切一点容易，劝病人少切一点特别难。因为多切的话，受苦的是病人，但只要患者很好地生活着，医生就不必背负任何责备，如果术后出现复发，大家也都会认为是尽力了，只是归结于对肿瘤的无可奈何。 但如果建议病人少切的话，医生要承担更大的责任。

例如有些人会说，“你看，当初我要全切，你非切一部分，你看复发了吧，都是你没有全切所以剩下的！”。这个时候解释起来会非常的困难。但是你更要相信，每一个劝你可以局部切除的医生，他都是真心为你好的，他愿意自己为你担负责任，也愿意让你未来的生活质量更高。

复发和转移总是存在几率的，但是当两种技术复发几率相同的时候，我们总希望患者采用切除范围更小，“里子”更加微创的方法进行手术。而那些说“我们少切了所以才复发”的人， 你只是没有注意到切的比你范围更大的人也一样存在复发就是了。但是站在医生的角度，我们看得更广，看得更全面，所以更加相信科学和概率。

患者朋友们，你一定要珍惜那个让你少切一点的医生，他绝对是一个愿意自己跳下水，带你一起游上岸的人。

“面子”型的微创要适可而止，不要本末倒置

在不影响手术切除范围和安全性的前提下，口子当然是越小越好，这是不存在争议的。 关键很多时候，我们是绝不能为了“微创”而“微创”的。

同时也要告诉我的患者朋友们，在面临要不要做微创的时候， 不要被切口大小迷惑，首先是活着，然后才是生活得更好。

在科技进展的今天，医生能做的也只能是用目前最有效，最规范的治疗来帮助你恢复健康。对于疾病，我们还有很多未知，可能几个世纪，甚至几千年过去了，也没有变化。

变化的只是理念，不变的是人与人之间关爱的那颗心。

More

《肺话