安吉：老护士、新岗位，县乡医防融合开出“新方子”！

随着医共体建设持续深化期，从改革供给侧提升老龄化和慢性病服务质量、丰富服务内容，进而推动改革需求侧转变就医习惯，初步实现县域健康服务“内循环”，成为安吉县第二医共体在“一体二层”深化医防融合上的改革新探索。

2019年底，通过竞聘后，安吉县第二医共体选派两名高年资护理人员转岗院区，担任院区综合办副主任，为基层医防注入“县级中医药”催化剂，初步完成从物理拼盘到化学融合的转变。

“靶向防治”

实施中西医并重精细化管理

早上7点不到，原安吉县中医院护理部副主任李红星就匆匆赶往安吉县第二医共体天荒坪院区上班了，无心欣赏沿路景色，当天是余村的家庭医生团队“固定下乡日”，早一些到，有利于一些糖尿病患者的血糖监测。

进入糖尿病患者胡某家，测血糖6.3mmol/l，这使他心情很好。胡某是有着10余年病史的糖尿病患者，之前血糖一直控制不理想，同时存在睡眠问题，李红星团队通过定期跟踪监测，并指导他应用中医手法按摩神门、涌泉穴等，实行定期中药足浴后，睡眠逐渐好转，现在还成为了责任医师的“义务宣传员”。

一开始下乡工作，李红星可没有这么得心应手，从总院一下子扎入基层，无论是硬件、百姓理念还是责任医师的知识面都相对薄弱，结合自身优势，她决定从常见病糖尿病的管理着手，开设慢病精细化管理门诊，对院区在用血糖仪进行质控检查、开展OGTT实验，开展胰岛素笔和血糖仪的正确使用等责任医生培训，实行“固定日下乡”并对随访效果进行评估等。时间一长，村里的糖尿病患者，也记住了那一天在家等他们上门。糖尿病友微信群里也有近80人，大溪村开农家乐的刘女士，由于血糖控制良好，已成为群里的“活跃分子”，糖友的问题他们都能解答一二。

以点带面，李红星团队对辖区4235位慢病人群、32家家庭病床患者的档案进行重新整理、分析，进行团队分工。余村患者褚大爷有直肠癌手术史，后又因糖尿病使用胰岛素治疗，在上门随访中发现其人工肛门周围红肿有感染迹象，血糖控制不理想，注射胰岛素方法不正确，胰岛素的保存也不规范。针对老人情况，她们一个月内上门多次，联系总院外科护理专家指导正确人工肛门处理，指导正确胰岛素注射和保存以及饮食、用药、运动等等。

省联县共

筑起双向转诊高速路

派驻梅溪院区的副主任护师牟晓春正在对患者刘大爷进行电话回访。今年4月20日，73岁的刘大爷在梅溪院区就诊期间，突发胸痛伴冷汗淋漓、全身无力，经心电图检查诊断为急性心肌梗塞。在院区医务人员积极抢救同时，牟晓春迅速联系总院胸痛中心并上传患者心电图，患者立即转运至中医院，浙江省中医院派驻的医生华军益在省县共建的“浙北心脑血管病中心”为刘大爷进行了冠脉造影及支架置入，刘大爷转危为安。之后，对刘大爷的每月回访成为牟晓春的固定工作，指导他正确服药，并帮助联系至总院定期复诊。

同样，89岁的俞姓高龄患者也是双向转诊的受益者，老人因摔跤造成股骨颈骨折上转至中医院手术治疗，术后恢复很好，但家属对出院后的康复非常担心，李红星团队们接过“接力棒”，下转至天荒坪院区后，及时对接做好住院后的延续照护，上门为患者换药，指导其进行正确的康复锻炼和饮食，现在老人已能拄拐慢行了。

到省城就医不便、在院区缺乏技术支撑.... 围绕如何降低需求侧诊疗外的就医负担，让众多下沉的省级专家“忙起来”，把看病老百姓“留下来”，派驻的高年资护士充分发挥了“桥梁”和“粘合剂”作用。2020年，安吉仅两个院区共上转患者358人次、下转296人次，筛查结直肠癌高危人员至总院进一步肠镜检查284人次。

来源：健康安吉