玉环：畅通内循环 服务全周期，全面推进两慢病健康管理

玉环市作为全省22个先行开展加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗的改革试点，依托健共体实体化运行，建立医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，进一步引导“两慢病”患者到基层就诊和管理，全力打造 “未病早预防、小病就近看、大病专家看、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合新体系，逐步建立完善慢病管理闭环流程。2020年全市高血压、糖尿病患者规范管理率分别达 85.66%、 86.23%，管理人群血压、血糖控制率分别达 64.4%、 61.02%，“两慢病”患者基层就诊比例达 85.53%，在二级及以上医院门诊就诊占比较去年同期下降 15.05%；心脑血管病急性事件发病率 389.55/10万，较2019年、2010年分别下降 6.19%、 17.85%。

多方共建共享做强管理新体系

在台州市首推家庭医生团队 “1+N”签约计划，引入健共体总院慢病专家、健康专员、社会义工等组成以家庭医生为核心的全专融合型团队，依托总院开展模块化培训提升家庭医生服务能力，基层分院慢性病药品突破一品双规让病人在基层都能配到上级医院的药品。2020年总院共派遣 120多名高年资医生专家在基层分院排班坐诊，参与签约团队出诊、慢病巡诊，共下沉专家 3019人次，同比增长 72.32%，基层分院诊疗疾病增多 32%。建立“财政出人员工资、人社出培训经费、乡镇管人、卫健用人”的健康专员管理使用机制，连续三年对 313名原卫生计生员进行培训后以健康专员身份上岗，承担宣传普及健康生活方式、知识及技能，利用其基层的工作优势增强慢病健康管理网底力量。与天宜社工（浙江首家乡镇社工机构）合作开展“小屋大爱”医社共建、“预防慢病 共享健康”功能社区健康服务等项目，充分发挥其在健康教育领域的专业优势，促进居民从“要我健康”到“我要健康”的转变。

绩效分配制度改革激发管理新动力

玉环市全面实施基层医疗机构财政补偿新机制，市财政对新增的工作当量按照11元/当量进行经费追加，其中2019年预算较2018年增加 723.83万元，2020年较2019年增加 619.6万元。将新建高血压和糖尿病患者健康管理专项、糖尿病专科“医联体”基层随访纳入增量指标，均按3个标化工作当量付费购买，促进基层医疗卫生机构提高两慢病服务数量、质量和效率，实现“多劳多得、优绩优酬”。与市财政局、市医保局联合在台州市率先出台《玉环市家庭医生签约服务绩效考核办法》，明确绩效考核的内容、有效服务的判定标准等，如“两慢病病人”除要求规范开展基本公共服务项目内容外，每年必须要有四次基层就诊记录才可判定家庭医生提供了有效服务，从而享受到签约经费补助；引入第三方机构进行质量评价，同时依托信息化平台自动抓取有效服务的名单，促使家庭医生积极主动的加强与慢病病人的互动与管理，增强病人对家庭医生的信任度。

信息化平台提供管理新手段

搭建慢病大数据集成平台。全面采集市域内高血压、2型糖尿病、高血压合并糖尿病等患者信息，将区域HIS系统诊疗记录、电子健康档案、双向转诊平台等系统纳入集成平台实现共享共建，全市慢病管理数据“一网归集”。引入国家指南人工智能慢病管理系统（GDS），构建门诊助手、随访助手和慢病评估三大模块，对慢性病患者按照红、黄、兰、灰进行分类管理，并在开药时提示“临床问题”及风险、“个体化治疗目标”、“核心治疗建议”等，推行医疗和健康“双处方”制度，为家庭医生治疗决策提供参考；和市医保局联合开发慢病门诊临床路径信息化平台，实现入组慢病患者医嘱自动生成，医嘱阶段调整自动提醒，慢病药品处方管理，医保资金使用情况预警等，基层医生既能在国家指南路径下进行疾病规范诊疗，又能根据患者医保资金使用情况作出适当调整。

一体化门诊畅通管理新途径

玉环市自2017年建成全国首个二甲医院标准化代谢病管理中心（简称MMC），将国家管理标准延伸成立3个基层社区代谢中心，实施随访、筛查、治疗等同质管理，实现疾病 “一站式、标准化”诊疗服务，MMC“1+X”管理模式于2019年正式写入“国家专病管理指南”。在此基础上，2020年基层分院设立“两慢病一体化门诊”，为患者提供临床首诊服务，制定个性化的规范治疗方案，安排专人进行一对一的健康宣教，与总院专家上下联动畅通转诊机制。坎门分院还利用“浙大健康”小微程序实现医患互动，患者可查看自身健康记录及慢病宣教内容，随时随地记录健康状态及日常饮食状况，上传血糖、血压数据，系统会对异常指标进行自动警示，第一时间提醒至患者及医生手机端，方便医生上门随访干预，多方位多元化促进患者主动健康管理。

医保支付方式改革撬动管理新方向

围绕“治病挣钱”向“防病省钱”转变，玉环市先后实施区域医保总额预算、慢性病患者门诊医保费用按人头包干、基本医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费等医保支付改革，2020年职工医保、城乡医保基金门诊总支出较同期分别下降3.74%（1300万）、18.56%（1895万）。以全省首个慢性病患者门诊医保费用按人头包干试点为抓手，4个乡镇8个村居的家庭医生统一管理纳入签约的高血压和糖尿病患者门诊医保费用，建立一人一档并发放健康储值卡，引导主动健康管理；家庭医生对部分患者的不合理用药进行调整，通过多途径的健康宣教精准开展慢性病二级预防、其他疾病一级预防。市卫健局成立慢性病并发重大疾病评审小组，负责评判家庭医生团队日常管理是否到位。试点一年来，未出现因家庭医生管理不到位导致患者住院或死亡，患者门诊医保费用上浮的300元额度人均结余 39.92%，结余经费经考核后奖励分配至家庭医生团队，人均奖补 1.7万元，逐步引导家庭医生成为健康和医保的“双守门人”。

来源：玉环市卫生健康局

编辑：陈晨